4921 0

Otvor zrakový nerv je poměrně vzácná vrozená malformace, která se vyskytuje u 1 z 11 tisíc očních pacientů. Přibližně v 85 % případů je onemocnění jednostranné, stejně často jsou postiženi muži i ženy. Projevuje se mezi 20. a 40. rokem života jako zhoršené vidění způsobené makulárními poruchami.

Ačkoli patogeneze onemocnění není zcela známa, je zpravidla spojena s neúplným uzavřením embryonální palpebrální štěrbiny. Nebyla identifikována žádná souvislost mezi oční foveou a systémovými onemocněními. Histologicky se zjišťuje expanze a posunutí sklerálního kanálu, průnik sítnice do kmene zrakového nervu, rudimentární tkáň sítnice v oblasti ploténky a nervová vlákna sítnice na stěnách kolobomu. Dědí se autozomálně recesivním způsobem.

Oftalmoskopicky je fovea zrakového nervu kulatá nebo oválná prohlubeň v disku zrakového nervu, šedavé barvy, s jasnými hranicemi, měřící od 1/8 do 1/2 průměru disku (obr. 1). Obvykle je fossa lokalizována v temporální polovině optického disku. Velmi zřídka tam jsou dvě jámy; druhý je v těchto případech lokalizován v nazální polovině ploténky. Jámy mají různou hloubku, někdy jsou na dně patrné nádoby. Ve většině případů je postižený disk zvětšený.

Nejčastější komplikací optické fovey je odloučení sítnice (schisis) v makule. Jednou z pravděpodobných příčin vzniku retinoschízy v makulární oblasti je zatékání mozkomíšního moku ze subarachnoidea do subretinálního prostoru. Je možné, že intravitreální tekutina proniká jamkou zrakového nervu, což při dlouhodobém přetrvávání vede k rozvoji cystického makulárního edému až průchozí makulární díry. Léčba jamky zrakového nervu se provádí při snížené zrakové ostrosti v důsledku retinoschízy a v současnosti spočívá v transciliární vitrektomii, tamponádě plyn-vzduch, případně v kombinaci s laserovou fotokoagulací podél okraje jamky.

Optická koherentní tomografie jasně ilustruje defekty optické ploténky a disekci sítnice, změny probíhající ve fovee (obr. 2, 3).

Rýže. 1. Biomikroskopie fundu pacienta s oční jamkou a retinoschízou, která zahrnuje makulu. Zraková ostrost 0,1.

Rýže. 2. Tomogram přes makulu a zrakový nerv pacienta s oční jamkou. Při horizontálním skenování je sítnice rozdělena do několika vrstev. Nebylo identifikováno spojení mezi intraretinálním a sklivcovým prostorem, zároveň byl viditelný kanál do subarachnoidálního prostoru.

Patologie zrakového nervu je ve většině případů důsledkem celkových onemocnění, zejména onemocnění mozku. Existují vrozené anomálie ve vývoji zrakového nervu, zánět (neuritida), městnavá bradavka, atrofie a poškození. Cévní poruchy u dětí jsou extrémně vzácné. Patologie zrakového nervu zpravidla vede k poškození zrakové funkce, což je hlavní příznak, který si pacienti všimnou. V dětském věku je diagnostika onemocnění zrakového nervu obtížná a často jsou odhalena pozdě, protože děti, zejména předškolní, obvykle nezaznamenají zrakové postižení, zejména při jednostranném procesu.

Abnormality zrakového nervu

Aplazie a hypoplazie optického disku. Aplazie optického disku, vrozená absence optického disku, je vzácná jednostranná nebo oboustranná anomálie. Často se kombinuje s jinými malformacemi oka a centrálního nervového systému. V případech skutečné aplazie chybí optický disk a vlákna, gangliové buňky sítnice a cévy sítnice. Chybí zrakové funkce (Francois J., 1961].

Jednou z variant anomálie je aplazie nervových struktur s normálním vývojem mezodermálních elementů v kmeni zrakového nervu a centrálních cévách. Tato abnormalita se nazývá aplazie disku nebo třetího neuronu, sítnice.

Hypoplazie optického disku je častější než aplazie optického disku, ale je také poměrně vzácná. Při hypoplazii je optický disk v jednom nebo obou očích zmenšen na 1/3-1/2 své normální velikosti. Často je obklopena zónou pigmentace. Cévní systém disku je normálně vyvinutý; tortuozita cév je méně častá. Rentgenové vyšetření někdy odhalí zmenšení velikosti optického otvoru, což ukazuje na šíření hypoplazie v proximálním směru. Hypoplazie optického disku je často kombinována s mikroftalmem, aniridií a nedostatečným rozvojem očnice. Současně může být pozorován opožděný psychofyzický vývoj a hemiatrofie obličeje na postižené straně. Zrakové funkce jsou vážně narušeny a závisí na stupni hypoplazie. Pokud je hypoplazie optického disku kombinována s nystagmem a strabismem, stejně jako jeho mírná závažnost, je nutné provést diferenciální diagnostiku s amblyopií.

Anatomickou podstatou aplazie a hypoplazie terče zrakového nervu je absence všech nebo části vláken zrakového nervu. K anomálii dochází v důsledku zpoždění růstu vláken do kanálu zrakového nervu, v důsledku čehož se nedostanou k ploténce.

Jámy(drážky) v hlavě zrakového nervu- běžná vrozená anomálie, jejíž patogeneze není zcela jasná. V. N. Arkhangelsky (1960) ji považuje za variantu hypoplazie disku s částečným zpožděním vrůstání nervových vláken jiní autoři spojují tvorbu jamek se zaváděním záhybů rudimentární sítnice do intervaginálních prostor zrakového nervu.

Při oftalmoskopickém vyšetření se jamky snadno identifikují ve formě tmavých skvrn (protože jejich dno není oftalmoskopem osvětleno) s jasnými okraji, oválné, kulaté a štěrbinovité. Častěji jsou jámy umístěny v časové části disku, blíže k jeho okraji. Jejich velikost se pohybuje od 1/2 do 1/8 průměru kotouče, hloubka kolísá od sotva znatelných do 25 dioptrií, někdy není dno vidět vůbec. Často je pokryta šedou látkou podobnou závoji; Na dně mohou být viditelné nádoby. Anomálie je často jednostranná. Jámy mohou být jednoduché (obvykle) nebo vícenásobné (až 2-4). Centrální cévy se zpravidla nemění a obcházejí fossa. Ve více než polovině případů s touto anomálií je v oku detekována cilioretinální tepna.

Funkce oka se často nemění. Mohou však být detekovány defekty zorného pole: nárůst slepé skvrny, sektorová ztráta a méně často centrální a paracentrální skotomy. Snížené vidění je obvykle spojeno s různými makulárními změnami - od obrazu centrální serózní retinopatie, edémů různé závažnosti, makulárních cyst, krvácení, různých pigmentových poruch až po velká degenerativní ložiska. Patogeneze změn v makulární zóně není zcela jasná. Vzhledem k umístění jamek ve spánkové části ploténky může být narušena výživa makuly. Výsledky fluoresceinové angiografie ukazují na přítomnost subretinálního proudění tekutiny z fossa do makuly, což je zjevně spojeno s poruchou vaskulární permeability v oblasti fovey.

Zvětšení optického disku(megalopapila) je vzácná anomálie, jednostranná nebo oboustranná. Disky lze v různé míře zvětšovat, někdy až téměř zdvojnásobit jejich plochu. Abnormalita je s největší pravděpodobností způsobena zvýšením množství mezodermální nebo podpůrné tkáně v důsledku invaze optické stopky. Zraková ostrost může být v různé míře snížena.

Inverze optického disku- jeho obrácené, převrácené umístění. Od normálního stavu se liší pouze oftalmoskopickým obrazem: dochází k rotaci ploténky o 180° nebo méně často o 90° či méně. Inverze ploténky může být kombinována s vrozeným kuželem a je často doprovázena refrakčními vadami, což má za následek snížení zrakové ostrosti.

- vrozená anomálie, což je omezená prohlubeň v ploténkách zrakového nervu. Onemocnění se v populaci vyskytuje často 1: 10 LLC-11 LLC; poprvé popsal T. Wiethe (1882).

Patogeneze. Patogeneze jamky optického disku je nejasná. Někteří autoři naznačují, že fossa disku; je lehká forma kolobomu zrakového nervu, tzn. způsobena také neúplným uzavřením palpebrální štěrbiny. Jeho zastánci uvádějí spíše vzácné případy kombinace kolobomu a fossa optického disku jako argumenty potvrzující tento názor.

Existují fakta, která s touto hypotézou nesouhlasí: za prvé, jamky disku se často nacházejí v místech souvisejících s embryonální štěrbinou; za druhé, diskové jamky jsou obvykle jednostranné, sporadické a nekombinují se s jinými vývojovými anomáliemi; za třetí, diskové jamky nejsou kombinovány s kolobomy duhovky nebo sítnice. Ačkoli se optický kolobom může někdy projevovat jako kráterovitá deformace připomínající důlek na optickém disku a může být obtížné odlišit důlek nižšího segmentu od malého kolobomu, výše uvedená fakta se zdají dostatečná k prokázání zřejmého rozdílu v patogeneze kolobomu a optického nervu. Přítomnost jedné nebo více cilioretinálních cév vystupujících z většiny fossae zrakového nervu naznačuje, že tato skutečnost také nějak souvisí s patogenezí anomálie.

Histologické studie. V oblasti fossa je defekt v cribriformní desce. Vlákna sítnice sestupují do fossa, pak se vracejí a vystupují před příchozím zrakovým nervem. Některé fossae komunikují se subarachnoidálním prostorem.

Klinické projevy. Při oftalmoskopii vypadá fossa optického disku jako kulatá nebo oválná prohlubeň, která je bílá, šedá nebo žlutá (obr. 13.27).

Průměr jamek optického disku se liší od 1/3 před 1/8 RD. Fossa je obvykle lokalizována ve spánkové polovině disku, ale může být umístěna i v jiných sektorech. Onemocnění je často jednostranné. Dvoustranné fossae optického disku se stýkají v 15 % případy. Když je léze jednostranná, abnormální ploténka se zdá být mírně zvětšená ve srovnání s normální.

Pokud má jamka disku významnou velikost, lze její sagitální řez získat pomocí B-echografie; pro malé velikosti - optická koherentní tomografie.

Přibližně v 45-75 % u očí s vrozenou jamkou optického disku dochází k seróznímu odchlípení makuly. Lineoff a kol. (1988) studoval vývoj makulárních komplikací:

Cesta intraretinální tekutiny není dosud přesně stanovena. V literatuře jsou uvedena možná sténání:

1. sklivcová dutina přes fossa;
2. krevní cévy na bázi fossa;
3. subarachnodální prostor;
4. al nádoby.

Makulární retinoschíza a odchlípení sítnice způsobené diskovou jamkou se vyvíjí s věkem 10- 40 let. Riziko rozvoje makulárních komplikací je vyšší v případech, kdy je jamka optického disku velká a lokalizovaná ve spánkové polovině ploténky. V případech, kdy makulární oddělení existuje po dlouhou dobu (např 6 let nebo více), pigment se ukládá podél okraje ploténky a/nebo podél okraje odchlípení. Pigmentová ložiska jsou způsobena poruchami ve vrstvě pigmentového epitelu sítnice, ve kterých se časem tvoří rozsáhlé defekty. G. Theodossiadis a kol. (1992) zjistili, že když makulární oddělení existuje pro 10 let nebo více se velikost jamky disku zvětšuje a její barva se stává šedou, což je pravděpodobně způsobeno ztrátou nebo restrukturalizací gliové tkáně uvnitř jamky.

Fluoresceinová angiografie. V arteriální a arteriovenózní fázi je stanoven postupně se zvyšující únik fluoresceinu v zóně odchlípení neuroepitelu směrem k makule. V časných fázích FA nebo indocyaninové angiografie jamka disku obvykle neumožňuje průchod kontrastní látky. V pozdní fázi FA nebo indocyaninové angiografie dochází k hyperfluorescenci ploténky a oblasti makulárního odchlípení.

Psychofyzikální výzkum. Zraková ostrost u pacientů s jamkou optického disku zůstává normální až do nástupu makulárních komplikací. NA 16 -dospělý věk v důsledku rozvoje makulárního odchlípení neuroepitelu, zraková ostrost 0,1 a níže poznámka na 80 % pacientů. Defekty zorného pole jsou různé a často nekorelují s umístěním fovey. Při přetrvávajících makulárních změnách progredují defekty v zorném poli. Skotomy detekované v zorném poli odpovídají defektům v pigmentovém epitelu sítnice zjištěným oftalmoskopií nebo FA.

Elektrofyziologické studie. ERG zůstává u většiny pacientů normální i v případech makulárních komplikací. VVP se nemění až do rozvoje makulárního odchlípení. S výskytem makulárních komplikací je ve všech případech zaznamenán pokles amplitudy složky P100. méně často - prodloužení jeho latence.

Léčba. Konzervativní léčba včetně dehydratační terapie a lokálních kortikosteroidů je neúčinná. Dříve byla laserová koagulace sítnice používána k zablokování toku tekutiny z ploténky do makuly, ale účinnost této techniky byla poměrně nízká a obtížně předvídatelná kvůli nemožnosti adekvátního pokrytí dutiny retinoschízy pomocí samotné laserové koagulace. . V současnosti se používá kombinovaná technika zahrnující vitrektomii s následnou intravitreální tamponádou expandujícím perfluorokarbonovým plynem a bariérovou laserovou koagulací. Kombinovaná léčba umožňuje dosáhnout zlepšení zrakové ostrosti u všech pacientů a anatomického úspěchu u 87 % .

Klíčová slova

PÁD OPTICKÉHO DISKU / CENTRÁLNÍ ODDĚLENÍ SÍTICE / PNEUMORETINOPEXIE / LASERKOAGULACE/ OPTICKÝ DISK FOVEA / CENTRÁLNÍ ODLOŽENÍ SÍTNICE / PNUMORETINOPEXIE / LASEROVÁ KOAGULACE

anotace vědecký článek o klinické medicíně, autor vědecké práce - Dmitrij Aleksandrovič Konyaev

Jámy (prohlubně) v terče zrakového nervu jsou častou vrozenou anomálií, jejíž patogeneze není zcela jasná. V.N. Arkhangelsky (1960) ji považoval za variantu hypoplazie disku s částečným zpožděním vrůstání nervových vláken jiní autoři spojují vznik jamek se zaváděním záhybů rudimentární sítnice do intervaginálních prostor zrakového nervu, i když někteří; berou autoři ohled fossa optického disku(ONH) jako jedna z forem kolobomu zrakového nervu. Výskyt jamky optického disku v populaci 1:10 000 1:11 000. Přibližně u 45-75 % očí s vrozenou fossa optického disku serózní oddělení se vyvíjí v makulární oblasti. Na základě výsledků pacientů operovaných na tambovské pobočce Mikrochirurgie oka MNTK pojmenované po tambovské pobočce je představen způsob chirurgické léčby. akad. S.N. Fedorov s jamkou optického disku a komplikovaným odchlípením neuroepitelu. Operace proběhly bez komplikací. Analýza ukázala, že bylo dosaženo dobrého funkčního a morfologického výsledku. O dva týdny později, po úplné resorpci směsi plyn-vzduch, se zraková ostrost výrazně zlepšila a měsíc po operaci byla zaznamenána resorpce subretinální tekutiny až do úplné adheze neuroepitelu.

související témata vědecké práce o klinické medicíně, autor vědecké práce - Konyaev Dmitrij Aleksandrovich

• Optická koherentní tomografie v diagnostice jamky optického disku

  2019 / Alevtina Sergejevna Stojukhina

• Klinický případ léčby chronické centrální serózní chorioretinopatie pomocí transpupilární termoterapie terče zrakového nervu

  2016 / Pashtaev Nikolay Petrovich, Pozdeeva Nadezhda Aleksandrovna, Pavlova Anna Yurievna

• Vzácná kombinace jamky optického disku s centrální a periferní retinoschízou

  2009 / Lukovskaya Nina Grigorievna, Shchukin Andrey Dmitrievich, Shklyarov Evgeny Borisovich

• Možnosti využití diodového laseru u onemocnění sítnice u dětí

  2008 / Vorontsová T. N.

• Klinický a instrumentální obraz syndromu svlačec

  2018 / Yukhananova A.V., Yarovoy A.A.

• Taktika managementu pro pacienty s fossa disku optického

  2013 / Zakirkhodžajev Rustam Asralovič

• Srovnávací analýza účinnosti chirurgické léčby pacientů s odchlípením sítnice pomocí zadní uzavřené vitrektomie a cirkulárního vyklenutí skléry

  2008 / Yakimov A.P., Zaika V.A., Shchuko A.G., Malyshev V.V.

• Bilaterální papilém u retinitis pigmentosa

  2015 / Ioileva Elena Eduardovna, Gadzhieva Nuria Sanievna, Ivanova Zoya Georgievna

• Optimalizace volby parametrů podprahové mikropulzní infračervené laserové expozice (SMILV) při léčbě centrální serózní chorioretinopatie (CSCR) s lokalizací filtračního bodu v juxta-subfoveolární avaskulární zóně sítnice

  2009 / Mazunin I. Yu.

• Nízkoprahová mikropulzní infračervená laserová koagulace se širokou skvrnou (spmilk shp) klasických myopických extrafveolárních subretinálních neovaskulárních membrán (SNM)

  2009 / Mazunin I. Yu.

Naše zkušenosti s ošetřením fovea optickým diskem

Fovea (prohloubení) v disku zrakového nervu je častou vrozenou vadou, jejíž patogeneze není zcela jasná. V.N. Arkhangelsky (1960) ji považuje za variantu hypoplazie optického disku s částečným zpožděním vrůstání nervových vláken. Jiní autoři spojují vznik fovey se zavedením záhybů rudimentární sítnice do intervaginálních prostorů zrakového nervu, i když někteří autoři považují foveu optického disku (ODF) za formu kolobomu zrakového nervu. Incidence fovey terče zrakového nervu v populaci je 1:10 000 1:11 000. Přibližně u 45-75 % očí s vrozenou foveou terče zrakového nervu vzniká serózní odchlípení v oblasti makuly. Článek prezentuje metodu chirurgické léčby na základě výsledků pacientů s foveou disku (ODF) a komplikovaným odchlípením neuroepitelu operovaných u akademika S.N. Fjodorov FSBI IRTC “Mikrochirurgie oka” Tambov pobočka. Žádné komplikace nenastaly. Analýza ukázala, že bylo dosaženo dobrého funkčního a morfologického výsledku. O dva týdny později po rozlišení směsi plyn/vzduch se zraková ostrost znatelně zlepšila. Měsíc po operaci byla také zaznamenána resorpce subretinální tekutiny až do úplného připojení neuroepitelu.

Text vědecké práce na téma „Naše zkušenosti s chirurgickou léčbou jamky optického disku“

617,753 UDC

NAŠE ZKUŠENOSTI V CHIRURGICKÉ LÉČBĚ OPTICKÉHO DISKU

© D.A. Konjajev

Jámy (prohlubně) v terči zrakového nervu jsou častou vrozenou anomálií, jejíž patogeneze není zcela jasná. V.N. Arkhangelsky (1960) ji považoval za variantu hypoplazie disku s částečným zpožděním vrůstání nervových vláken jiní autoři spojují vznik jamek se zavedením záhybů rudimentární sítnice do intervaginálních prostor zrakového nervu, i když některé; autoři považují jamku optického disku (OND) za jednu z forem optického kolobomového nervu. Výskyt jamky optického disku v populaci je 1:10 000 - 1:11 000 Přibližně u 45-75 % očí s vrozenou jamkou optického disku se v oblasti makuly rozvine serózní odchlípení. Na základě výsledků pacientů operovaných na tambovské pobočce Mikrochirurgie oka MNTK pojmenované po tambovské pobočce je představen způsob chirurgické léčby. akad. S.N. Fedorov s jamkou optického disku a komplikovaným oddělením neuroepitelu. Operace proběhly bez komplikací. Analýza ukázala, že bylo dosaženo dobrého funkčního a morfologického výsledku. O dva týdny později, po úplné resorpci směsi plyn-vzduch, se zraková ostrost výrazně zlepšila a měsíc po operaci byla zaznamenána resorpce subretinální tekutiny až do úplné adheze neuroepitelu.

Klíčová slova: fossa disku optického; centrální odchlípení sítnice; pneumoretinopexie; laserová koagulace.

Fossa disku zrakového nervu (ONH) je vrozená anomálie, což je omezená prohlubeň v disku zrakového nervu. Fossa optického disku byla poprvé popsána Wyeth v roce 1882 u 62leté ženy. Incidence této patologie byla stanovena jako 1:10 000 - 1:11 000. Patogeneze onemocnění je nejasná; má se za to, že jeho příčinou je porušení struktury rozvoj onemocnění optického disku, ačkoli někteří autoři považují jamku optického disku za jednu z forem kolobomu zrakového nervu. Existují ale fakta, která s touto hypotézou nesouhlasí. Za prvé, ploténky se často nacházejí v oblastech souvisejících s rozštěpem plodu. Za druhé, diskové jamky jsou obvykle jednostranné, sporadické a nejsou spojeny s jinými vývojovými anomáliemi. Zatřetí, diskové jamky nejsou spojeny s kolobomy duhovky nebo sítnice, ačkoli optický kolobom může někdy vykazovat kráterovitou deformaci připomínající jamku optického disku a může být obtížné odlišit nižší jamku od malého kolobomu. Výše uvedená fakta se zdají dostatečná k prokázání zřejmého rozdílu v patogenezi kolobomů a optických jamek. Existuje také hypotéza pro vznik jamek optického disku, což je způsobeno částečným zpožděním vrůstání nervových vláken do kanálu zrakového nervu. Přítomnost jedné nebo více cilioretinálních cév vystupujících z většiny fossae zrakového nervu naznačuje, že tato skutečnost také nějak souvisí s patogenezí anomálie.

Přibližně u 45–75 % očí s vrozenou jamkou optického disku se rozvine serózní odchlípení v oblasti makuly.

Klinicky při oftalmoskopii vypadá fossa optického disku jako kulatá, oválná, někdy polygonální prohlubeň s bílou, šedou nebo žlutou barvou. Nachází se hlavně ve spánkové části ploténky, někdy ve středu a extrémně vzácně v její nosní části a její průměr se pohybuje od 1/3 do 1/8 průměru optického disku. V zorném poli se zjišťují defekty v podobě rozšíření hranic slepé skvrny, podobně jako u glaukomu.

Zraková ostrost u takových pacientů zůstává normální, dokud se neobjeví odchlípení v makulární oblasti sítnice, k čemuž obvykle dochází do 16 let. Pak se zraková ostrost může snížit na 0,1 a na nižší úroveň. Stává se nevratným, pokud odchlípení přetrvává déle než 6 měsíců. Při dlouhodobé existenci serózního odchlípení sítnice trpí pigmentový epitel v zóně odchlípení případy vzniku průchozí makulární díry. Možnou komplikací je choroidální neovaskularizace na okraji optické ploténky.

Mnoho autorů považovalo za zdroj subretinální tekutiny v jamkách optického disku sklivec, jiní za mozkomíšní mok a další za cévnatky nebo cévy umístěné v samotné jamce. Spontánní opětovné připojení serózního odchlípení v důsledku resorpce subretinální tekutiny se vyskytuje přibližně u 25 % případů a může nastat mnoho měsíců nebo dokonce let po jeho vzniku. Následné studie ukázaly, že na vzniku centrálního odchlípení sítnice se významně podílí nejen proudění tekutin, ale také trakce ze sklivce. Případy jsou popsány jako důkaz jejich hypotézy

úspěšná léčba odchlípení sítnice ve fossa disku zrakového nervu pomocí vitrektomie.

Při fluoresceinové a indocyaninové angiografii je zóna serózního odchlípení v časné fázi hypofluorescenční kvůli screeningu choroidální fluorescence. Na zpožděných snímcích je určena jeho slabá hyperfluorescence. V přítomnosti lokálních změn pigmentového epitelu je pozorována hyperfluorescence podobná fenestrovaným defektům. Výzkum pomocí optiky koherenční tomografie(OCT) a fluoresceinová angiografie (FA) umožnily studovat vztah jamky optického disku s centrálním odchlípením sítnice. Podle těchto údajů vzniká retinoschíza vnitřních vrstev sítnice, na jejímž pozadí se již podruhé vyvíjí centrální odchlípení vnější vrstvy sítnice od pigmentového epitelu. Existuje tedy dvouvrstvá struktura makulopatie v jamce optického disku. Fossa disku optického nervu hraje spojovací roli v toku tekutiny mezi dutinou retinoschízy nebo odchlípení a subarachnoidálním prostorem. Pomocí OCT bylo zjištěno, že tekutina z jamky optického disku může unikat do vnitřní a vnější jaderné vrstvy nebo do subretinálního prostoru, i když nejčastěji jde o vnější jadernou vrstvu.

Konzervativní léčba jamky optického disku pomocí kortikosteroidů nepřináší výsledky, protože účinek steroidů je dočasný a ruptura není blokována. Kombinace laserové léčby s intravitreální injekcí plynu SF6 nebo C3F8, případně se silikonovou tamponádou má dle autorů výraznější terapeutický efekt (až 70 %) ve srovnání s laserovou léčbou jako monoterapií (pouze u 30 % pacientů).

Extrasklerální výplň zadního pólu oka není rozšířená. Operační technika spočívá v přišití houby k zadnímu pólu, jejíž správná poloha se určí pomocí ultrazvukového B-skenování během operace. Poté, do 1 týdne po operaci, byla provedena indocyaninová angiografie ke stanovení krevního oběhu v cévnačce a také magnetická rezonance orbity k objasnění polohy houby vůči zrakovému nervu. Nebyly použity žádné další doplňkové léčebné metody (laserová koagulace, kryoterapie apod.). U všech očí bylo pozorováno opětovné připojení sítnice.

Bariérová argonová laserová koagulace sítnice podél hranice subretinální dutiny a současně YAG laserová retinopunkce podél dolní hranice této dutiny vede ke snížení výšky odchlípení neuroepitelu a zlepšení zrakové ostrosti. Existuje však neúplná adheze oddělení, DC. tekutina pod neuroepitelem a paramakulární dírou.

Vitrektomie s odstraněním pouze zadní hyaloidní membrány, injekce plynu bez laserové koagulace a horizontální poloha lícem dolů po dobu 7 dnů vedla k pozitivnímu výsledku. OCT provedená před a po operaci prokázala přítomnost nejen odchlípení sítnice, ale také „vícevrstvé“ retinoschízy.

Později však u některých pacientů došlo po 8 letech k recidivě odchlípení sítnice, která byla spojena s tangenciální trakcí z vnitřní omezující membrány nebo zbytkového sklivcového kortexu. To vyžadovalo další chirurgický zákrok s odlupováním vnitřní omezující membrány a následným zavedením směsi plyn-vzduch do sklivcové dutiny. Optimální způsob chirurgické léčby této velmi vzácné patologie tedy dosud nebyl stanoven.

Účelem studie je analyzovat chirurgickou léčbu jamky optického disku.

MATERIÁLY A METODY

2 pacienti (2 oči) byli operováni na tambovské pobočce Mikrochirurgie oka MNTK pojmenované po. akad. S.N. Fedorov s jamkou optického disku komplikovanou neuroepiteliálním oddělením. Oba pacienti jsou muži, pacientům je 29 a 27 let. Pacienti si po dobu jednoho roku stěžovali na zhoršené vidění a „tmavou skvrnu“ před okem. Pacienti podstoupili standardní vyšetření: visometrie, autokeratorefaktometrie, tonometrie, perimetrie, biometrie, B-scan, elektrofyziologické vyšetření, biomikroskopie, oftalmoskopie. Jako další studie byla provedena optická koherentní tomografie.

Počáteční ukazatele jsou uvedeny v tabulce. 1 a na Obr. 1-2.

PROVOZNÍ TECHNIKA

Byla provedena centrální vitrektomie 25 Ga, odstranění zadní hyaloidní membrány, laserová koagulace a tamponáda směsí plyn-vzduch. Pacient B. navíc podstoupil odstranění vnitřní omezující membrány. Laserová koagulace byla provedena pomocí zařízení „Emerald“ od společnosti Alcom Medica, St. Petersburg. Laserkoaguláty se aplikují ve 3 řadách na nosní stranu disku zrakového nervu, výkon záření 0,2 W, expozice 0,15 s. Po 2 týdnech, po kompletní resorpci směsi plyn-vzduch, byla u pacienta provedena „mřížková“ laserová koagulace v oblasti makuly pomocí přístroje Quantel medical Supra 577 Y Parametry laseru: výkon 0,1 W, expozice 0,1 s, průměr paprsku 125 μm .

Doba sledování u pacienta A byla 4 roky, u pacienta B - 2 měsíce.

stůl 1

Základní linie pacienta

Indikátory Pacient A. Pacient B.

Věk, roky 29 27

B-scan data V centrální zóně retinoschíza V centrální zóně odchlípení sítnice

Výška odpojení, µm 667 604

tabulka 2

Zraková ostrost a výška odchlípení neuroepitelu po operaci

Termínový pacient A. Pacient B.

pozorování Visus Detachment výška, µm Visus Detachment height, µm

po 2 týdnech 0,25 78 0,4 102

po 1 měsíci 0,25 téměř kompletní fit 0,5 kompletní fit

po 2 měsících 0,35 kompletní fit 0,6 kompletní fit

po 6 měsících 0,5 kompletní fit

po 3 letech 0,7 kompletní fit

VÝSLEDKY A DISKUSE

Operace proběhly bez komplikací. O dva týdny později, po úplné resorpci směsi plynu a vzduchu, pacienti zaznamenali zlepšení zrakové ostrosti. Podle údajů OCT je zaznamenávána resorpce subretinální tekutiny až do úplné adheze neuroepitelu měsíc po operaci. Výsledky jsou uvedeny v tabulce. 2 a na Obr. 3-4.

ZÁVĚR

Výsledky studie tedy ukazují, že mikroinvazivní vitrektomie s odstraněním zadní hyaloidní a vnitřní omezující membrány, endolaserovou koagulací, tamponádou plyn-vzduch a „mřížkovou“ laserovou koagulací po dvou týdnech poskytuje dobrou morfologickou (podle OCT dat) a funkční výsledek (podle údajů o zrakové ostrosti) v časných a pozdních stádiích.

BIBLIOGRAFIE

1. Avetisov S.E., Kashchenko T.P., Shamshinova A.M. Zrakové funkce a jejich korekce u dětí. M.: Medicína, 2005. 872 s.

2. Trůn E.Zh. Onemocnění zrakové dráhy. L., 1968. S. 313-322. Kapitola 13.4.

3. Bayborodov Ya.V., Rudnik A.Yu. Minimálně invazivní odstranění ILM při léčbě komplikovaných jamek optického disku // Moderní technologie léčba vitreoretinální patologie: vědecké a praktické materiály. conf. M., 2012. s. 27-30.

4. Apple D.J., Rabb M.F., Walsh P.M. Vrozené anomálie optického disku. //Přežít Ofthamol. 1982. V. 27. č. 1. S. 3-41.

5. Ganičenko I.N. Léčba fovey zrakového nervu a jejích komplikací pomocí foto- a laserové koagulace // Oftalmologický časopis. 1986. č. 4. S. 199-203.

6. Malakyan N.Yu., Sdobniková S.V. Léčba odchlípení sítnice v jamkách optického disku // Vestn. oftalmologie. 2012. č. 3. S. 62-64.

7. Shamshinova A.M. Dědičná a vrozená onemocnění sítnice a zrakového nervu. M., 2001. S. 487-489.

8. Akiba J., Kakehashi A. a kol. Nález sklivce u jamek zrakového nervu a serózního makulárního odchlípení // Am. J. Ophthalmol. 1993. V. 116. č. 1. S. 38-41.

9. Gass J.D. Serózní oddělení makuly. Sekundárně k vrozené jamce optického nervu // Am. J. Ophthalmol. 1969. V. 67. č. 6. S. 821-841.

10. Montegro M, Bonnet M. Optické nervové jamky: klinický a terapeutický přehled 21 případů // J. Fr. Oftalmol. 1989. V. 12. č. 6-7. str. 411-419.

11. Gordon R., Chatfield R.K. Jámy v optické ploténce spojené s makulární degenerací // Br. J. Ophthalmol. 1969. V. 53. č. 7. S. 481-489.

12. Hirakata A., Odaka A.A., Hida T. Dlouhodobé výsledky vitrektomie bez laserového ošetření makulárního odchlípení spojeného s jamkou optického disku. // Oftalmologie. 2005. V. 112. č. 8. S. 1430-1435.

13. Lincoff H., Schiff W., Krivy D., Ritch R. Optická koherenční tomografie of optic disc pit maculopathy // Am. J. Ophthalmol. 1996. V. 122. č. 2. S. 264-266.

14. Theodossiadis G.P. Léčba makulopatie spojené s optickým diskem pomocí houbového explantátu // Am. J. Ophthalmol. 1996. V. 121. č. 6.

15. Yanyali A., Bonnet M. Léčba odchlípení makuly komplikující kolobomové jamky optického disku. Dlouhodobé výsledky kombinace fotokoagulace-plyn // J. Fr. Oftalmol. 1993. V. 16. č. 10. S. 523-531.

Konyaev Dmitrij Aleksandrovich, Tambov pobočka MNTK "Mikrochirurgie oka" pojmenovaná po. akad. S.N. Fedorová, Tambov, Ruská Federace, oftalmolog 3. očního oddělení, e-mail: [e-mail chráněný]

DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-1-214-218

NAŠE ZKUŠENOSTI S OŠETŘENÍM OPTICKÉHO DISKU FOVEA

Fovea (prohloubení) v disku zrakového nervu je častou vrozenou vadou, jejíž patogeneze není zcela jasná. V.N. Arkhangelsky (1960) ji považuje za variantu hypoplazie optického disku s částečným zpožděním vrůstání nervových vláken. Jiní autoři spojují vznik fovey se zavedením záhybů rudimentární sítnice do intervaginálních prostorů zrakového nervu, i když někteří autoři považují foveu optického disku (ODF) za formu kolobomu zrakového nervu. Incidence fovey terče zrakového nervu v populaci je 1:10 000 - 1:11 000. Přibližně u 45-75 % očí s vrozenou foveou terče zrakového nervu vzniká serózní odchlípení v oblasti makuly. Článek prezentuje metodu chirurgické léčby na základě výsledků pacientů s foveou disku (ODF) a komplikovaným odchlípením neuroepitelu operovaných u akademika S.N. Fjodorov FSBI IRTC "Mikrochirurgie oka" pobočka Tambov. Žádné komplikace nenastaly. Analýza ukázala, že bylo dosaženo dobrého funkčního a morfologického výsledku. O dva týdny později po rozlišení směsi plyn/vzduch se zraková ostrost znatelně zlepšila. Měsíc po operaci byla také zaznamenána resorpce subretinální tekutiny až do úplného připojení neuroepitelu.

Klíčová slova: optický disk fovea; centrální odchlípení sítnice; pneumoretinopexie; laserová koagulace.

1. Avetisov S.E., Kaschenko T.P., Shamshinova A.M. Zritelynye funktsii i kh korrektsiya u detey. Moskva, Meditsina Publ., 2005. 872 s.

2. Tron E.Zh. Zabolevanie zritelynogoputi. Leningrad, 1968. 394 s.

3. Bayborodov Ya.V., Rudnik A.Y. Minimalynoe invazivnoe udalenie VPM v lechenii oslozhnennykh yamok diska zritelynogo nerva.

Sovremennye techhnologii lecheniya vitreoretinalynoy patologii: materialy vědecko-prakticheskoy konferentsii. Moskva, 2012, str. 2730.

4. Apple D.J., Rabb M.F., Walsh P.M. Vrozené anomálie optického disku. Přehled oftalmologie, 1982, roč. 27, č. 1, str. 3-41.

5. Ganičenko I.N. Lechenie yamki zritelynogo nerva i ee oslozhneniy metodom foto- i lazerkoagulyatsii. Oftalymologicheskiy zhurnal, 1986, no. 4, str. 199-203.

6. Malakyan N.Y., Sdobniková S.V. Lechenie otsloek setchatki pri yamkakh disca zritelynogo nerva. Věstník oftalymologie, 2012, no. 3, str. 62-64.

7. Shamshinova A.M. Nasledstvennye a vrozhdennye zabolevaniya setchatki a zritelynogo nerva. Moskva, 2001. 528 s.

8. Akiba J., Kakehashi A. a kol. Nález sklivce u jamek zrakového nervu a serózního odchlípení makuly. American Journal of Ophthalmology, 1993, sv. 116, č.p. 1, str. 38-41.

9. Gass J.D. Serózní oddělení makuly. Sekundárně k vrozené jamce zrakového nervu. American Journal of Ophthalmology, 1969, sv. 67, č.p. 6, str. 821-841.

10. Montegro M., Bonnet M. Jámy zrakového nervu: klinický a terapeutický přehled 21 případů. Journal Francais D "Ophtalmologie, 1989, sv. 12, č. 6-7, s. 411-419.

11. Gordon R., Chatfield R.K. Jámy v optické ploténce spojené s makulární degenerací. British Journal of Ophthalmology, 1969, sv. 53, č.p. 7, str. 481-489.

12. Hirakata A., Odaka A.A., Hida T. Dlouhodobé výsledky vitrektomie bez laserového ošetření makulárního odchlípení spojeného s jamkou optického disku. Oftalmologie, 2005, roč. 112, č.p. 8, str. 1430-1435.

13. Lincoff H., Schiff W., Krivy D., Ritch R. Optická koherentní tomografie of optic disc pit maculopathy. American Journal of Ophthalmology, 1996, sv. 122, č.p. 2, str. 264-266.

14. Theodossiadis G.P. Léčba makulopatie spojené s optickým diskem pomocí houbového explantátu. American Journal of Ophthalmology, 1996, sv. 121, č.p. 6, str. 630-637.

15. Yanyali A., Bonnet M. Léčba odchlípení makuly komplikující kolobomové jamky optického disku. Dlouhodobé výsledky kombinace fotokoagulace-plyn. Journal Francais D"Ophtalmologie, 1993, sv. 16, č. 10, s. 523-531.

Konyaev Dmitriy Aleksandrovich, akademik S.N. Fjodorov FSBI IRTC "Mikrochirurgie oka", pobočka Tambov, Tambov, Ruská federace, oftalmolog 3. oftalmologického oddělení, e-mail: [e-mail chráněný]

Relevantnost.

Optická disková jamka (ONP) je poměrně vzácná vrozená malformace, která se vyskytuje u 1 z 11 tisíc očních pacientů. Přibližně v 85 % případů je onemocnění jednostranné, stejně často jsou postiženi muži i ženy. Projevuje se mezi 20. a 40. rokem života jako zhoršené vidění způsobené makulárními poruchami.

Nejčastější komplikací fossa optického disku je odloučení sítnice (schíza) v makule. Jednou z pravděpodobných příčin vzniku retinoschízy v makulární oblasti je zatékání mozkomíšního moku ze subarachnoidea do subretinálního prostoru. Je možné, že intravitreální tekutina proniká jamkou optického disku, což při dlouhodobém přetrvávání vede k rozvoji cystického makulárního edému až průchozí makulární díry.

Chirurgická léčba jamky optického disku spočívá ve vitrektomii, endolaserové fotokoagulaci a tamponádě sklivcové dutiny plyn-vzduch. Účinnost této metody je nízká, což vyžaduje opakované zásahy.

Jedním z přístupů k léčbě jamky optického disku je vytvoření bariéry pro proudění tekutiny do makulární oblasti vyplněním jamky autologní sklérou. Tato technika je poměrně účinná, ale nevylučuje recidivu odchlípení makuly a je značně traumatická.

V poslední době se rozšířila technologie použití autologní vnitřní limitující membrány (ILM) k uzavření centrálních defektů sítnice.

Cílová.

Vývoj nové techniky chirurgického ošetření jamky optického disku pomocí ILM.

Materiály a metody.

Byli léčeni dva pacienti s jamkou optického disku ve věku 25 a 37 let. Zraková ostrost před operací byla 0,01 a 0,25.

Operační technika: nejprve se provede transkonjunktivální 3portová 25G vitrektomie standardní technikou, frekvence - od 2500 do 5000 řezů za minutu, vakuum - od 5 do 400 mm Hg. Pro detailování struktury zadních kortikálních vrstev sklivce a ILM se používají standardní barviva. Separace zadní hyaloidní membrány se provádí pomocí aspirační techniky, počínaje od disku zrakového nervu a postupně jej zvedávat k periferii.

Poté se odstraní ILM v makulární zóně a provede se kruhová makulorrhexe. Dále začnou tvořit ILM klapku, která se provádí v několika po sobě jdoucích krocích. Na hranici makulorrhexi v 6. hodině se pomocí mikropinzety hrot ILM oddělí od sítnice špetkou (akce 1). Poté, uchopením špičky ILM pinzetou, se membrána oddělí pohybem směřujícím k dolní temporální pasáži, ale nedosáhne ji 0,5 mm (akce 2). Dále je zachycen okraj ILM a je oddělen podél dolní temporální arkády směrem k optickému disku na 2-3 hodiny po meridiánech (akce 3). Poté se zachytí okraj ILM a provede se pohyb podobný kroku 2, ale v opačném směru a až k hranici cirkulární makulorrhexe, čímž se oddělí úsek ILM od sítnice (akce 4).

Po vytvoření a odstranění prvního oddílu ILM začíná formování druhého oddílu ILM. Aby to udělali, vrátí se do bodu, ze kterého začali provádět krok 4, oddělí špičku ILM od sítnice špetkou, poté uchopí špičku ILM pinzetou a oddělí membránu pohybem směřujícím podél dolní temporální pasáž směrem k optickému disku na 2-3 hodinové meridiány (akce 5), načež je okraj ILM zachycen a od tohoto bodu se opakuje krok 4 (akce 6), v důsledku čehož druhá část ILM je oddělen od sítnice.

Po vytvoření a odstranění druhé sekce ILM z bodu, ze kterého začala akce 6, je proveden kruhový pohyb směrem k dolní časové pasáži, dokud membrána umožňuje oddělení (akce 7).

V důsledku výše uvedených kroků je mezi odlupovacími oblastmi ILM zachována ILM chlopeň. Tato klapka se otočí a umístí na optický disk.

Dalším krokem je nahrazení kapaliny vzduchem, poté se vstříkne 1,5-2,0 ml PFOS a v prostředí PFOS se pomocí pinzety aplikuje lehký kompresní efekt na klapku nad jamkou optického disku. Poté je PFOS nahrazen vzduchem pod vakuem 30-40 mm Hg, čímž se zabrání prudkému nárůstu tlaku během nasávání PFOS, snaží se co nejvíce odstranit kapalinu a zabránit posunutí klapky.

Operace je dokončena zavedením 1 mm³ 20% plynu SF6 do oční dutiny, dokud není dosaženo mírné hypertonie.

Výsledek.

V obou případech byla intervence provedena v plném rozsahu, nebyly zaznamenány žádné peroperační komplikace včetně iatrogenního poškození sítnice.

Doba pozorování - až 12 měsíců. U obou pacientů byla podle optické koherentní tomografie pozorována redukce makulárního odchlípení a utěsnění jamky optického disku. Zraková ostrost na konci období pozorování byla 0,1 a 0,5.

Klíčovou fází navrhované techniky, která přispívá k dosažení příznivých anatomických výsledků, je vytvoření ILM chlopně a její použití k uzavření jamky optického disku, což umožňuje její utěsnění a vytvoření bariéry pro průtok tekutiny do makulární oblasti.

Závěr.

Vyvinutá metoda chirurgické léčby jamky optického disku je slibná a vyžaduje další výzkum na větším množství klinického materiálu, aby bylo možné spolehlivě posoudit její účinnost.